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依申请公开

    政府信息公开申请表

     

    申请表编号:          





    公民

    姓 名

     

    证件名称

     

    证件号码

     

    ○法人、其他组织

    机构名称

     

    组织机构代码

     

    营业执照信息

     

    联系人

     

    法人代表

     

     

     

    联系方式

    联系电话

     

    邮政编码

     

    通信地址

     

    电子邮箱

     

    提出申请的方式

    当面   邮寄  传真  其他

    受理机关名称

     

    所需的政府信息

     

    获取政府信息的方式(单选)

    当面领取   ○邮寄   ○电子邮件   ○传真   ○当场阅读、抄录

    政府信息的载体形式(单选)

    纸质文本   光盘   磁盘

    所需政府信息的用途

    具体用途                                                  

                                                             

    类型:生产 生活 科研 ○查验自身相关信息 ○其他

    费用免除理由(可选项)

    农村五保供养对象               城乡居民最低生活保障对象

    领取国家抚恤补助的优抚对象     有其他经济困难的

    申请人签名(盖章)

     

    申请时间

                       

    经办人

     

    受理时间

                       

     

    使用指南

    1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。

    2、“经办人”、“受理时间”、“申请表编号”项由行政机关工作人员填写。


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